Yang bertanda tangan dibawah ini:

Selaku orang tua/wali dari:

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia dan berkomitmen untuk terus membimbing, mendukung, serta memastikan anak saya tetap mengikuti kegiatan pembelajaran di Taman Pendidikan Al-Qur'an (TPQ) sampai menyelesaikan seluruh program pembelajaran Iqra' dan/atau pembelajaran Al-Qur'an sesuai ketentuan yang berlaku pada TPQ yang bersangkutan.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Taman Pendidikan Al-Qur'an (TPQ) , dengan ini menerangkan bahwa:

Tercatat sebagai santri aktif di TPQ dan MASIH DALAM TAHAP BELAJAR KITAB IQRA (Pembelajaran Dasar Membaca Al-Qur'an).

Santri yang bersangkutan saat ini sedang dalam proses pemantapan pengenalan Huruf Hijaiyah, Makharijul Huruf, serta kelancaran membaca sebelum nantinya dinyatakan siap untuk naik ke tingkat Al-Qur'an.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagai laporan perkembangan belajar atau keperluan administrasi lainnya.